■ 고용보험법 시행규칙[별지 제97호서식]
조기재취업 수당 청구서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 30일
청구인 (수급자격자)	①성 명	②주민등록번호							-
③주 소 (전화번호: 휴대전화번호: )
취직사업장	④명 칭	⑤사업주
⑥소재지 (전화번호: )
⑦업 종	⑧근로계약기간	[ ] 있음 ( . . . ~ . . .) [ ] 없음
⑨채용일	⑩담당업무
자영업등 창업사업장	⑪명 칭	⑫대표자
⑬소재지 (전화번호: )
⑭사업시작일	⑮사업자등록번호
업종
위에 적은 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
확인자(사업주)	(서명 또는 인)
재취업한 날 이전 2년동안 조기재취업수당을 받은 사실	[ ] 있음(받은 날 . . .) [ ] 없음
장애인여부	[ ] 해 당 [ ] 비해당
⑲지급계좌	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제86조제1항 ㆍ 제2항 및 같은 법 시행규칙 제109조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	1. 수급자격증 2. 근로계약서(사업에 고용된 경우에만 해당합니다) 3. 사업설명서, 사무실 임대계약서, 과세 증명자료 등 사업을 실질적으로 하였음을 증명하는 서류(자영업을 하는 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	1. 사업자등록증(자영업을 하는 경우에만 해당합니다) 2. 장애인 증명서 또는 국가유공자증(장애인의 경우에만 해당합니다.)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ① ~ ③란은 청구인에 관한 해당사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑩란은 근로자로 재취직한 경우 해당 사업장에 관한 해당사항을 적습니다. 3. ⑪ ~ ⑯란은 청구인 자신이 창업 등 자영업을 경영하는 경우로 그 사업(장) 관련사항을 적습니다. 4. ⑧란은 근무기간을 사전에 정한 경우에는 “1. 있음”에 표시하고 그 기간을 적고, 근무기간을 사전에 정하지 아니한 경우에는 “2. 없음”에 표시하시기 바랍니다. 5. ⑨란은 근로계약서상의 근로시작일을 적습니다. 6. ⑭란은 사업자등록증상의 “개업연월일”을 적습니다. ※ 자영업 시작인 경우에는 청구 이전 실업인정 시 해당 자영업 준비활동을 재취업활동으로 이미 인정받은 경우에만 해당하며, 6개월 이상 계속하여 스스로 영리를 목적으로 사업을 경영할 것이 확실하다고 인정받아야 합니다. 7. ⑯란 하단 확인란은 ① ~ ⑯까지 모두 적은 사항에 대하여 확인하는 것으로, 대표자명 또는 법인명을 적은 후 그 서명날인을 합니다. 다만, 고용보험 적용사업장에 취업하여 피보험자격 취득 신고를 한 경우에는 그 서명날인은 생략 가능합니다. 8. ⑰란은 재취업한 날 이전 2년의 기간 중에 실업급여를 수급하던 중 조기재취업수당을 받은 사실이 있는지 여부를 적습니다. 9. 구비서류 예시(사업을 실질적으로 하였음을 증명하는 서류) 자영업 : 사업자등록증, 임대차계약서, 과세 증명자료(세금계산서, 부가가치세신고서, 매출전표 등), 급여명세서(보험설계사, 프리랜서 등의 경우)
처리절차
청구인				처리기관
				지방고용노동관서
	청 구				▶	접 수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결 재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
	지 급	◀				전산입력
				(고용센터)