민원서류				선결	소장			결재	과장
처리기한				접수일시		번호			팀장
				처리과					담당

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제97호서식]
조기재취업 수당 청구서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 30일
청구인 (수급자격자)	①성 명	②주민등록번호							-
③주 소 (전화번호: 휴대전화번호: )
취직사업장	④명 칭	⑤사업주
⑥소재지 (전화번호: )
⑦업 종	⑧근로계약기간	[ ] 있음 ( . . . ~ . . .) [ ] 없음
⑨채용일	⑩담당업무
자영업등 창업사업장	⑪명 칭	⑫대표자
⑬소재지 (전화번호: )
⑭사업시작일	⑮사업자등록번호
업종
위에 적은 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
확인자(사업주)	(서명 또는 인)
재취업한 날 이전 2년동안 조기재취업수당을 받은 사실	[ ] 있음(받은 날 . . .) [ ] 없음
장애인여부	[ ] 해 당 [ ] 비해당
⑲지급계좌	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제86조제1항 ㆍ 제2항 및 같은 법 시행규칙 제109조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	1. 수급자격증 2. 근로계약서(사업에 고용된 경우에만 해당합니다) 3. 사업설명서, 사무실 임대계약서, 과세 증명자료 등 사업을 실질적으로 하였음을 증명하는 서류(자영업을 하는 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	1. 사업자등록증(자영업을 하는 경우에만 해당합니다) 2. 장애인 증명서 또는 국가유공자증(장애인의 경우에만 해당합니다.)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)

조기재취업수당 지급 산출내역 :

사업주 확인서

귀 사 신규채용 근로자의 조기재취업수당 청구와 관련하여 확인이 필요한 사항에 대해 고용보험법 제108조제1항에 따라 확인을 요청합니다(허위로 확인하였을 경우 법 제62조제2항에 따라 사업주도 연대책임을 집니다).

1. 근로자 현황 (※근로자가 작성, 특히 사업장이 파견, 용역업체인 경우 실제 근무장소 정확히 기재)

성 명	주민등록번호	실업급여 받기 전 퇴사한 사업장 (이직전 사업장)
		이직전 사업장명	실제 근무했던 장소	대표자명
		현재 재직하고 있는 사업장 (현재 사업장)
		현재 사업장명	실제 근무하는 장소	대표자명

※ 아래부터는 현재 사업장(인사담당자 등)에서 확인(근로자가 작성 금지)하여 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

(작성자 :             , 직위 :            ,  전화번호 :                    )

2. 입사일 부터 6개월 이상 근무하였습니까? (   예    ,   아니오  )

3. 채용관련 사항 (해당사항 확인 후 빠짐없이 기재)

채용경로	□고용센터 소개 □ 지인 소개 □ 신문, 일간지등 □인터넷 구인광고 □기 타 ( )
최초 면접일		채용 통보일			채용일자
근로자의 근무장소				근로자의 담당업무
확인사항	상기인은 중소기업 청년인턴, 공공근로(희망근로)사업 등과 같이 국가 및 지자체의 복지정책·실업대책 등에 따라 한시적으로 마련된 1년 이하의 단기간 일자리 제공 사업에 참여한 근로자입니까? □ 예 □ 아니오

4. 귀 사와 이직전 사업장과의 관계 : 항목별로 해당 여부를 정확히 확인 후 체크해 주십시오.

확인항목	해당	비해당
- 이직전 사업장과 합병·분할된 사실 여부 (사업의 양도·양수 등에 따른 합병 또는 분할 여부)	□	□
- 이직전 사업장과 발행주식 또는 출자지분의 30%이상 상호 소유한 관계였는지 여부 (계열회사 관계, 모회사-자회사 관계 등 출자 관계 여부)	□	□
- 이직전 사업의 설비·시설 또는 그 임차권을 유·무상 양도 여부(일부 또는 전부 포함) (사업시설 · 장비, 사업의 장소, 영업권 등 기타 사업상의 권리관계 등 양도 여부)	□	□
- 이직전 사업장과 자본·자금·인사·사업내용 등이 밀접한 관계가 있었는지 여부 (원청-하청업체, 업무의 위·수탁 또는 도급계약 관계, 본사-지사(점) · 지사-지사(점) · 본사-대리점 관계 등)	□	□
- 기타 제1호 내지 제4호에 준하는 경우로서 이직전 사업주와 밀접한 관련성이 있는지 여부(관련사업주 예) ① 이직전 사업장과 재취업 사업장에서의 근무지 또는 사업장의 주소지가 동일한 경우 예)A아파트 직영 소속으로 근무하다 이직, 위탁관리로 전환(위탁회사 소속)되어 A아파트에 재입사한 경우 등 ② 다른 사업장(용역업체)에 재취업하였으나, 이직 전 사업장에 파견근무(업체는 변경되었으나, 근무지 동일) ③ 이직전 사업장의 소속 근로자가 이직하여 설립한 사업장에 재취업한 경우 ④ 생산품 납품 등 거래관계에 있는 사업주나 사내협력 관계있는 업체, 하청업체 등에 재취업한 경우 ⑤ 사업주가 근로자의 이직전 사업장을 인수하여 동일사업의 다른 사업장을 설립하고 이직근로자를 재고용 ⑥ 위 사례 등과 같이 기타 이직전 사업주와 기타 밀접한 관련성이 있다고 인정되는 경우	□ 해당되는 경우 해당번호기재 ( )	□

20      년       월       일

사업장명 :

사업자등록번호 :

대표자명 :                          ( 직인 )

근 로 계 약 서

1. 근로계약기간 : □       년      월      일부터        년      월     일까지

□       년      월      일부터  계약기간의 정함이 없는 정규직 근로자

2. 근로장소 :

3. 업무의 종류 :

4. 근로시간 :	시	분부터	시	분까지 (1일	시간)

(휴게시간         시	분부터	시	분까지)

5. 휴일 :	주	요일

6. 임금 :

가. 시간(일, 주, 월)급 :	원

나. 임금지급일 : 매월	일

다. 임금지급방법 : 임금지급일에 전액을 을에게 직접 지급(	)

임금지급일에 전액을 을이 지정하는 예금통장에 입금(	)

7. 퇴직에 관한 사항

가. 을이 계약기간중에 퇴직하고자 할때에는       일전에 갑에게 통보한다.

나. 갑이 계약기간중에 을을 해고하고자 할 때에는 30일전에 을에게 통보하거나 30일전에

예고를 하지 아니한 때에는 갑은 을에게 30일분의 통상임금을 지급한다.

다. 을이 고의로 사업에 막대한 지장을 초래하거나 재산상 손해를 끼친 경우에는 ‘나’항에도

불구하고 갑은 을을 즉시 해고할 수 있다.

라. 갑은 을이 퇴직시 을에 대한 임금등을 퇴직일로부터 14일 이내에 지급한다.

8. 기타 :

이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의한다.

년	월	일

(갑) 업체명 :	주소 :

대표자 :	( 직인 )       사업자등록번호 :

(을) 근로자 :	( 서명 )      주소 :

주민등록번호 :              -